Reservatie

Reservatie

Reservatieformulier

Hieronder staat een reservatieformulier. Het is handig wanneer je dat invult zodat er rekening kan gehouden worden met alle wensen en redenen voor de massage. Wil je bovendien rechtstreeks in de agenda boeken gebruik daarvoor dan de aangeboden knop onderaan. Je krijgt een mailtje wanneer het gevraagde tijdslot aanvaard wordt.

    Jouw naam en voornaam  
    Jouw E-mail adres  
    Geslacht
    Was je reeds op bezoek bij ons?  
    Jouw medische toestand:

    Je adres

    Geboortedatum

    Welk type kanker heb je?

    Wanneer is de diagnose vastgesteld?
    Ben je momenteel (nog) in behandeling?
    Heeft er een heelkundige ingreep plaatsgevonden?

    Wanneer was dit?

    Heb je chemo gekregen?
    Heb je radiotherapie ondergaan?
    Zijn er lymfeklieren weggenomen?

    Aantal en waar

    Zijn er littekens? Waar? Zijn deze pijnlijk?

    Draag je een pruik?

    Mag/kan deze worden afgezet?

    Zijn er gekende bijwerkingen van behandeling of medicatie?

    Ben je gevoelig voor hematomen (blauwe plekken)?
    Waarvoor bent U allergisch?

    Bent U zwanger?

    Welke houdingen ervaar je als moeilijk/pijnlijk (buik, rug...)?

    Is er reeds ervaring met massage?
    Waarmee moet zeker rekening gehouden worden?


    Verder nog opmerkingen?

    Wanneer wil je deze massage?
    Klik op de knop hieronder om te boeken of
    omschrijf je keuze . Maar verzend zeker dit formulier.

    Ja, ik aanvaard dat de zorgmassage mijn gegevens opslaat
    Ja, bovenstaande gegevens zijn (naar mijn mening en kennis) correct ingevuld

    Book an appointment with Personnel Calendar using SetMore